ﾘﾊﾞｰｼﾃｨすずき整形外科
初診予約患者登録

※当院へ今回初めておかかりの方のみ予約が可能です。

氏名 (受診される本人の名前)

カナ名 (全角カタカナ)

性別

選択して下さい男女

生年月日 (例:平成8年8月10日→平成080810)

令和平成昭和大正明治

電話番号 (例:09012345678)

連絡の取れる番号(予約変更に際しIDとして登録されます)

パスワード (英数字4桁〜10桁)

診察券番号

　初診の方は　99999　と登録してください。