患者登録
氏名(受診される本人の名前)
カナ名(全角カタカナ)
性別
選択して下さい
男
女
生年月日(半角数字)
令和
平成
昭和
大正
明治
(生年月日の下6桁)
(例1 昭和56年9月10日生まれ：560910、 例２ 平成6年2月7日生まれ：060207)
電話番号(半角数字)
(例→09012345678 ハイフンなし)
診察券番号
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