船橋総合病院利用者登録

代表者名(世帯代表者、保護者等)　※必須入力

カナ名(全角カタカナ)　※必須入力

電話番号(例→09012345678)　※必須入力

パスワード(英数字4桁〜10桁)　※必須入力

ご家族情報登録

一人目のご家族情報を入力して下さい。代表者(世帯代表者、保護者等)ご本人が登録される場合は、お名前とカナ名は省略できます。

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カナ名(全角カタカナ)　※必須入力

接種券番号　※必須入力
(接種券をお持ちでない方は、「99999」でご登録下さい)

診察券番号
(船橋総合病院の診察券をお持ちでない方はご登録不要です)

性別　※必須入力

選択して下さい男女

生年月日(平成8年8月10日→平成080810)　※必須入力

令和平成昭和大正明治

注釈