恵比寿門脇ﾌﾞﾚｽﾄｸﾘﾆｯｸ予約患者登録

氏名(受診される本人の名前)

カナ名(全角カタカナ)

性別

生年月日(半角数字　平成8年8月10日→平成080810)

※生年月日の下6桁は初期パスワードとして登録されます。(例:080810)

電話番号(半角数字　例→09012345678)
連絡の取れる番号(予約変更に際しIDとして登録されます)

診察券番号(初めての方、診察券番号を忘れた方は「99999」を登録して下さい)


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