海の こどもクリニック予約会員登録
会員名

(世帯代表者、保護者等)
カナ名

(全角カタカナ)
電話番号

(例→09012345678)
メールアドレス
海の こどもクリニックからのメール情報

(junban.comとgenapku.bizドメインを受信許可して下さい)
パスワード

(英数字4桁〜10桁)
ご家族情報登録
一人目のご家族情報を入力して下さい。会員様(世帯代表者、保護者等)ご本人が登録される場合は、お名前とカナ名は省略できます。
お名前
カナ名

(全角カタカナ)
診察券番号(診察券をお持ちでない方は「携帯電話番号」を診察券番号の代わりに登録して下さい)
性別
生年月日

(平成8年8月10日→平成080810)
※メール情報を受信しますと、yoyaku@junban.com(11/1以降はyoyaku@genpaku.biz)からお知らせメールが届きます。yoyaku@junban.com(11/1以降はyoyaku@genpaku.biz)からのメールを迷惑メールなどに設定されないようご注意ください。詳しくはこちらを参照ください。)

トップページへ