高橋産婦人科予約患者登録

お名前

カナ名(全角カタカナ)

電話番号(例→09012345678)

パスワード(英数字4桁〜10桁)

診察券番号(診察券をお持ちでない方は診察券番号を99999とご入力していただくと登録できます)

生年月日(平成8年8月10日→平成080810)

令和平成昭和大正明治