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代表者名
(世帯代表者、保護者等)
カナ名
(全角カタカナ)
電話番号
(例→09012345678)
住所
(アパート･マンション･部屋番号など)
パスワード
(英数字4桁〜10桁)
ご家族情報登録
一人目のご家族情報を入力して下さい。代表者(保護者等)ご本人が登録される場合は、お名前とカナ名は省略できます。
お名前
(フルネーム)
カナ名
(全角カタカナ)
診察券番号(診察券をお持ち出ない方は、「99999」を入力して下さい。)
性別
生年月日
(平成8年8月10日→平成080810)
この方は、当院で予防接種を受けたことがありますか？
あります。
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