|
会員名
(世帯代表者、保護者等)
カナ名
(全角カタカナ)
電話番号
(例→09012345678)
メールアドレス
たけなかｷｯｽﾞｸﾘﾆｯｸからのメール情報
(cotoapli.netドメインを受信許可して下さい)
パスワード
(英数字4桁〜10桁)
ご家族情報登録
一人目のご家族情報を入力して下さい。会員様(世帯代表者、保護者等)ご本人が登録される場合は、お名前とカナ名は省略できます。
お名前
カナ名
(全角カタカナ)
診察券番号(診察券をお持ちでない方は「99999」を登録して下さい)
性別
生年月日
(平成8年8月10日→平成080810)
※メール情報を受信しますと、yoyaku@cotoapli.netからお知らせメールが届きます。yoyaku@cotoapli.netからのメールを迷惑メールなどに設定されないようご注意ください。詳しくは こちらを参照ください。) |