かわしま内科外科こどもｸﾘﾆｯｸ予約患者登録

代表者名(世帯代表者、保護者等)(ひらがな)

携帯電話番号(必須項目)(例→0901234xxxx)

自宅電話番号(任意項目)(例→0745791155)

メールアドレス

かわしま内科外科こどもｸﾘﾆｯｸからのメール情報

受信する停止する
(cotoapli.netドメインを受信許可して下さい)

パスワード(英数字4桁〜10桁)

ご家族情報登録

一人目のご家族情報を入力して下さい。代表者(世帯代表者、保護者等)ご本人が登録される場合は、お名前は省略できます。

お名前(ひらがな)

診察券番号

((診察券をお持ちでない方は、「999999」を入力して下さい))

性別

選択して下さい男女

生年月日(平成8年8月10日→平成080810)

令和平成昭和大正明治