ながやま小児科アレルギークリニック予約患者登録
代表者名(保護者等)
カナ名(全角カタカナ)
電話番号(例→09012345678)
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性別
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男
女
生年月日(平成8年8月10日→平成080810)
令和
平成
昭和
大正
明治
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